ALLEGATO 1
ASSICURAZIONE
LEGGE 3 DICEMBRE 1999, N. 493
DOMANDA PER L’EROGAZIONE DELLA RENDITA
All. 1 alla cir c.n. 9/2001
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COGNOME E NOME DELL’ASSICURATO |
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CODICE FISCALE |
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NATO A ............................... IL .............. STATO DI NASCITA.............................CITTADINANZA........... |
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SESSO .....................STATO CIVILE........................ |
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INDIRIZZO: Via/Piazza................ Numero Civico .......................... Comune.............................Telefono............. |
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L’INFORTUNIO E’ AVVENUTO giorno ............... mese .................anno..........comune ,,,,,,,,,,,,prov......cap.... IN CHE MODO E’ AVVENUTO L’INFORTUNIO? (descrizione particolareggiata delle cause e circostanze).............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. DOVE E’ AVVENUTO L’INFORTUNIO? (es. nell’abitazione; nelle pertinenze –cantina, soffitta ecc.-; parti comuni condominiali - androne scale, terrazzi -) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... |
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CHE TIPO DI LAVORO STAVA SVOLGENDO? (es. uso di prodotti per l’igiene, preparazione pasti, uso elettrodomestici, ecc.)............................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................. CHE COSA E’ SUCCESSO DI IMPREVISTO PER CUI E’ AVVENUTO L’INFORTUNIO? (es. ha perso l’equilibro, rottura stoviglie, perdita del controllo di elettrodomestici, ecc.) ................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. IN CONSEGUENZA DI CIO’ COSA E’ SUCCESSO? (es. perdita dei sensi, trasporto in ospedale, ecc.) .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. CHI ERA PRESENTE AL MOMENTO DELL’INFORTUNIO? (cognome, nome, indirizzo, telefono) ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... |
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* AL VERIFICARSI DELL’INFORTUNIO: A) PERMANEVANO I REQUISITI ASSICURATIVI? SI NO B)ERA IN REGOLA CON IL PAGAMENTO DEL PREMIO? NO SI VERSATO IL OPPURE ( in alternativa a B) C) PERMANEVANO I REQUISITI REDDITUALI PER IL PAGAMENTO DEL PREMIO A CARICO DELLO STATO? SI NO DATA D’ISCRIZIONE ALL’INAIL |
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IN CASO D’EROGAZIONE DELLA RENDITA PRESSO: L’UFFICIO POSTALE DI ................ VIA.................................................... FRAZIONARIO POSTALE .............
ACCREDITATO SU C/C POSTALE LIBRETTO DI RISPARMIO NOMINATIVO NUMERO C/C O LIBRETTO |
CHIEDE CHE IL PAGAMENTO VENGA DISPOSTO
LA BANCA .....................AGENZIA ........... VIA .............................. CODICE A.B.I. ........ CODICE C.A.B. ................. ALLO SPORTELLO ACCREDITAMENTO SU C/C BANCARIO LIBRETTO DI RISPARMIO NOMINATIVO NUMERO DI C/C BANCARIO O LIBRETTO RISPARMIO |
DATA ........... FIRMA DELL’ASSICURATO
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DA COMPILARSI A CURA DEL MEDICO
Segue all. 1 alla circ. n. 9/2001
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DATI ANAGRAFICI DELL’ASSICURATO: COGNOME .............................NOME..........................DATA DI NASCITA................................ |
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EVENTO INFORTUNISTICO DEL IN CHE DATA E’ AVVENUTA LA GUARIGIONE CLINICA? IN CHE DATA E’ STATA EFFETTUATA LA PRIMA VISITA? PRESSO QUALE PRESIDIO SANITARIO E’ STATA EFFETTUATA? ............................................................................................................................................................................................ |
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DA COMPILARSI IN CASO DI INFORTUNIO OCCORSO AD ASSICURATO NON TITOLARE DI RENDITA INAIL PER PRECEDENTE INFORTUNIO DOMESTICO. ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSI : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ DESCRIZIONE DEI POSTUMI INVALIDANTI DELL’EVENTO: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ PRESENTA INABILITA’ PREESISTENTI CONCORRENTI SI NO
DESCRIZIONE DELLE INABILITA’ CONCORRENTI* LAVORATIVE ED EXTRA-LAVORATIVE: ............................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. PRESENTA DEI POSTUMI INVALIDANTI PRESUMIBILMENTE NON INFERIORI AL 33%**: SI NO .DESCRIZIONE:................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. |
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DA COMPILARSI IN CASO DI INFORTUNIO OCCORSO AD ASSICURATO GIA’ TITOLARE DI RENDITA INAIL PER PRECEDENTE INFORTUNIO DOMESTICO. ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSI DEL NUOVO INFORTUNIO: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ DESCRIZIONE DEI POSTUMI INVALIDANTI DEL NUOVO INFORTUNIO ANCHE SE INFERIORI AL 33%** ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ |
*Sono preesistenze invalidanti concorrenti: le lesioni che interessano organi associati nell’identica funzione o a sistemi diversi ma chiamati a svolgere funzioni che si influenzano reciprocamente.
**Per la valutazione dei postumi consultare l’allegata tabella delle invalidità.
DATA FIRMA DEL MEDICO